山东医药２００７年第４７卷第１５期・综述与讲座・颅内静脉窦血栓的溶栓治疗进展王建祯，（首都医科大学宣武医院，北京１０００５３）［关键词］颅内静脉窦血栓；溶栓疗法［中图分类号］Ｒ７４３［文献标识码］Ａ［文章编号］１００２—２６６Ｘ（２００７）１５—００７５—０２颅内静脉窦血栓（ＣＶＳＴ）是一种不常见的脑血管疾病。施，患者要先予肝素化处理。将引导管置于颈静脉球部，然后可以单纯颅内压增高为表现，也可以突发、罕见的致死性卒中微导管和导丝进入血栓部位，在导管和导丝的机械作用下．溶为表现，病情可在数小时或数天内迅速变化，早期诊断与治疗栓剂（尿激酶或ｒｔ—ＰＡ）被直接注入血凝块。①机械药物溶栓：有助于改善患者预后［１］。临床上治疗ＣＶＳＴ的方法主要为抗机械碎栓和药物溶栓相结合，以增加血栓碎片暴露在溶栓剂凝和溶栓。抗凝方法已较成熟，应用比较广泛［２］。现对ＣＶＳＴ中的面积。这种治疗可通过球囊导管和微勒除器装置来实现。的溶栓治疗进展进行综述。微勒除器是一个末端带有环状导丝的微导管，导丝可以伸出１全身静脉溶栓治疗或拉回导管内。用这种方法能够浸软血栓，便于血栓清除，但Ｖｉｎｅｓ和Ｄａｖｉｓ在１９７１年第１次提出应用尿激酶静滴治是该法操作较困难，理论上增加了并发症的风险。如果操作时疗ＣＶＳＴＥａ］，但是由于全身静脉溶栓产生较多的并发症，目穿破静脉窦，则后果严重。②经导管血栓清除术：应用一个带前此法已不采用［‘］。有盐水喷射真空装置的双腔导管．同时结合局部药物溶２局部溶栓治疗栓Ｍ］。导管包括两个由５Ｆ逐渐变成３．５Ｆ的导管组成。导尽管从理论上认为患者局部溶栓治疗能够迅速恢复脑血管被置入合适的位置后，从其中１根导管中喷射出高速肝素流，但是没有数据表明局部溶栓治疗能够改善患者预后（５］。由化盐水。血栓被盐水击成碎片，通过另１根导管流入到与之于ＣＶＳＴ是一种较罕见的脑血管疾病，且有一定的自发恢复比相连的囊袋中。这一装置能够快速清除较大血栓，但临床实例，所以对该病的治疗评估较为困难。在局部溶栓治疗ＣＶＳＴ践表明它对血管局部可产生轻微损伤。的过程中，往往联合应用肝素，而肝素已被证明对于治疗２．３治疗评估溶栓剂是能够将纤溶酶原转化为纤溶酶的ＣＶＳＴ是有效和安全的。所以对单纯局部静脉溶栓治疗ＣＶＳＴ纤溶酶原激活剂，纤溶酶能够溶解血栓中的纤维蛋白，产生可的疗效评价更为困难。大多数ＣＶＳＴ患者的治疗目的是使静脉溶解的纤维蛋白降解产物。我们更倾向于使用ｒｔ－ＰＡ．因为它窦完全再通，但我们的研究发现，血管完全再通并不是较好预与其他溶栓剂相比具有更高的纤维蛋白原的亲和力，且半衰后的必须条件，术后使用肝素、华法令抗凝是很有必要的。期短（４～５ｍｉｎ），抗原性弱，产生纤维蛋白降解产物较少，与２．１局部溶栓治疗的适应证缺血性卒中患者应用重组组尿激酶相比能够更迅速的使血管再通［８】。织纤溶酶原激活剂（ｒｔ—ＰＡ）治疗的选择标准：①神经功能缺由于ＣＶＳＴ的易变性。且缺少治疗的对照实验．对损由缺血性卒中引起｝②神经体征不能自然恢复’⑨神经体ＣＶＳＴ的疗效评估比较困难。各类文献报道溶栓的适应证不征较严重且非孤立性；④排除蛛网膜下腔出血（ＳＡＨ）；⑤症状同，ＣＶＳＴ症状各异，包括昏迷、剧烈头痛、颅内压增高、脑实出现３ｈ内；⑥最近３个月无头部创伤和卒中病史；⑦最近３质损害等；症状持续时间也不同，从１ｈ～６个月ＤＡｏ］；溶栓剂个月无心肌梗死；⑧最近２１ｄ无胃肠道或泌尿道出血；⑨最给药方式不同，单纯团注、团注和滴注联合或通过导管使用脉近１４ｄ无重大手术，⑩最近７ｄ无不可压迫部位的动脉穿刺，冲喷射注入等．且注药剂量、时间差异，ｒｔ—ＰＡ２３～３００ｍｇ，尿⑨无颅内出血史ｆ⑧血压不高（收缩压＜１８５ｍｍＨｇ，舒张压激酶４．７万～１３７．９万ＵＥｌ“，最长滴注尿激酶的时问达到＜１１０ｍｍＨｇ）；⑩体检时无活动性出血或急性创伤（骨折）２４ｈ，最短３ｈｃｌ０】。大多数病例以血栓完全溶解、血管再通为的证据；⑩未口服抗凝药，如有口服史，其口服抗凝药的国际治疗结束标志。局部药物溶检治疗失败者，可通过脑室一腹标准比率（ＩＮＲ）应≤１．５；⑩最近４８ｈ内如正进行肝素治腔脑脊液分流术及肝素抗凝治疗（也可达到较好预后）［１“。疗，活化部分凝血活酶时间（ａＰＴＴ）应在正常范围；⑩ＰＬＴ≥２．４并发症局部溶栓的并发症有股静脉穿刺点出血和一１００×１０９／Ｌ。血糖浓度≥２．７ｍｍｏｌ／Ｌ；⑥无发作后遗留神经过性血尿（轻微并发症）．严重并发症包括腹膜后血肿和颅内功能缺损如癫痫等。出血。我们曾遇到３例溶栓后颅内出血患者，１例预后较好．２．２治疗方法ＣＶＳＴ的局部溶栓治疗通过股动脉途径实另２例重度昏迷，均因颅内静脉性梗死和广泛静脉窦血栓形７６万 方数据山东医药２００７年第４７卷第１５期成而导致死亡。总之．ＣＶＳＴ在大量抗凝治疗无效，并且神经功能进行性恶化时应考虑溶栓治疗。目前。局部溶栓治疗已取得了～定的效果。但如何选择治疗时机与治疗方法。应与哪些药物联合应用，怎样能够尽量减少并发症的发生．以及如何能提高患者预后等问题还有待进一步的研究。ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ：ａｎｅｗｔｅｃｈｎｉｑｕｅ［Ｊ］．ＡＪＮＲ，１９９９，２０（４）：５６８—５７０．ｖｅｎｏｕｓ［７］ＢｏｕｓｓｅｒＭＧ．Ｃｅｒｅｂｒａｌｌｏｃａｌｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ：ｎｏｔｈｉｎｇ・ｈｅｐａｒｉｎ，ｏｒｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，１９９９，３０（３）：４８１—４８３．．［８］ＷａｓａｙＭ，ＢａｋｓｈｉＲ，ＫｏｊａｎＳ，ｅｔａ１．Ｎｏｎｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｌｏｃａｌｕｒｏｋｉｎａｓｅｆｏｒｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓｓｕｐｅｒｉｏｒｖｅｒｓｕｓｓｙｓｔｅｍｉｃｈｅｐａｒｉｎａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎｓａｇｉｔｔａｌｓｉｎｕｓｔｂｒｏｍ—ｂｏｓｉｓＦＪ］．Ｓｔｒｏｋｅ。２００１，３２（１０）：２３１０—２３１７．［参考文献］［１］ＺｕｂｅｒＭ，ＭｅｄｅｒＪＦ．Ｃｅｒｅｂｒａｌｖｅｎｏｕｓ［９］ＹａｍｉｎｉＢ，ＬｏｃｈＭａｃｄｏｎａｌｄａｎｄｓｉｎｕｓＲ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｉｎｆｕｓｉｏｎｏｆｔｉｓｓｕｅｄｅｅｐｃｅｒｅｂｒａｌｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ［Ｊ］．ｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓｂｙｌｏｃａｌｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎＲｅｖＰｒａｔ，２００６。５８（８）１８２９．８３７．ａｃｔｉｖａｔｏｒ［Ｊ］．ＳｕｒｇＮｅｕｒ０１．２００１，５５（６）：３４０－３４６．ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓｔ［２］ＨｏｆｆｍａｎＪＲ．ＣｅｒｅｂｒａｌｒｅｑｕｉｒｉｎｇａｃｕｔｅｖｅｎｏｕｓｈｅｍｏｒｒｈａｇｉｃｓｔｒｏｋｅＥｍｅｒｇＭｅｄ，２００６ｔ［１０］ＨｏｒｏｗｉｔｚＭ，ＰｕｒｄｙＰ，ＵｎｗｉｎｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓｕｓｉｎｇＨ．ｅｔａ１．ＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｄｕｒａｌａｎｄｓｉｎｕｓｈｅｐａｒｉｎａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎＦＪ］．Ｊｓｅｌｅｃｔｉｖｅｃａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎｕｒｏｋｉｎａｓｅ［Ｊ］．３１（１）１１１１．ＡｎｎＮｅｕｒｏｌ，１９９５。３８（１）：５８—６７．ｉｎ［３３ＶｉｎｅｓｖｅｎｏｕｓＦＳ，ＤａｖｉｓＤＯ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ—ｒａｄｉｏｌｏｇｉｃａｌｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｏｃｃｌｕｓｉｖｅｃｅｒｅｂｒａｌ［儿］ＲｅｎｏｗｄｅｎＳＡ，ＯｘｂｕｒｙＪ，ＭｏｌｙｎｅｕｘＡＪ．Ｃａｓｅｓｉｎｕｓｒｅｐｏｒｔｚｖｅｎｏｕｓｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ．１９７１．９８（１）：９－２２．ｓｉｎｕｓｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓｌｔｈｅｕｓｅｏｆｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ［Ｊ］．ＣｌｉｎＲａｄｉｏｌ，［４］ＰａｓｃｕｚｚｉＲＭ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｄｕｒａｌｕｒｏｋｉｎａｓｅｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓｗｉｔｈｌｏｃａｌ１９９７．５２（５）｛３９６—３９９．ｉｎｆｕｓｉｏｎ口］．ＪＮｅｕｒｏｒａｄｉｏｌ，１９９９．２０（４）１４１４—４１７．ＡＡ。ＢｅｒｇＲＡ．ｅｔａ１．Ｌｏｃａｌ［１２］ＯｐａｔｏｗｓｋｙＭＪ，ＭｏｒｒｉｓｂｅｃｔｏｍｙｏｆｓｕｐｅｒｉｏｒａＰＰ，ＲｅｇａｎＪＤ．ｅｔｓａｇｉｔｔａｌｓｉｎｕｓａｎｄａ１．Ｒａｐｉｄｔｒａｎｓｖｅｒｓｅｔｈｒｏｍ—ｓｉｎｕｓ［５］ＧｒｉｅｓｅｍｅｒＤＡ。Ｔｈｅｏｄｏｒｏｕｆｉｂｒｉｎｏｌｙｓｉｓｉｎｃｅｒｅｂｒａｌｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ［Ｊ］．ＰｅｄｉａｔｒＮｅｕｒｏ，ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓｗｉｔｈ（３）：４１４—４１７．ｒｈｅｏｌｙｔｉｃｃａｔｈｅｔｅｒｄｅｖｉｃｅＤ］．ＡＪＮＲ，１９９９，２０１９９４，１０（Ｉ）ｔ７８－８０．［６］ＤｏｗｄＣＦ．ＭａｌｅｋＡＭ，ＰｈａｔｏｕｒｏｓＣＣ。ｅｔｉｎａ１．Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆａ（收稿日期：２００７－０４—０４）ｒｈｅｏｌｙｔｉｃｔｈｒｏｍｂｅｃｔｏｍｙｄｅｖｉｃｅｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｄｕｒａｌｓｉｎｕｓ・临床札记・以腹水为首发临床表现的系统性红斑狼疮１例报告唐文君，吴贵恺（唐山工人医院，河北唐山０６３０００）系统性红斑狼疮（ＳＬＥ）发生腹水的机会约为１０％，以腹水为首发表现的ＳＬＥ较少。２００６年１０月，我院收治的１例以腹水为首发症状的ＳＬＥ．现报告如下。患者女．４６岁，因腹胀２个月人院。患者于２个月前无明显诱因出现腹胀、乏力。Ｂ超检查示大量腹水．曾多次在当地医院行肝肾功能、超声心动、甲状腺等检查．均未见异常，予抗炎、利尿及对症处理，疗效欠佳，既往无肝炎、肾炎、肺结核及冠心病病史，无关节肿痛史。查体：Ｔ３６．８℃．Ｐ瘤标志物均（一）。腹部超声检查：大量腹水，肝脏无异常，脾不大。电子胃镜：无食道静脉曲张。肠镜：结肠、直肠无异常。腹部ＣＴ：大量腹水，子宫附近未见异常。胸部ｘ线检查：左胸腔少量积液。结核菌素试验（ＰＰＤ）（－－）。腹水常规生化：３次均为渗出液，乳糜试验（一），腹水细菌培养（一）．癌细胞（一）。诊断：系统性红斑狼疮。给予激素及环磷酰胺治疗后，腹水消退，出院１个月后复诊，病情稳定，现继续在门诊以激素治疗。讨论：以腹水为首发症状的ＳＬＥ较少见。由于ＳＬＥ早期各系统多脏器损害轻重不一，早期诊治比较困难。本例除以腹水外，无其他ＳＬＥ表现。根据腹水为渗出液，一般考虑为肝硬化或结核性、肿瘤性腹水。本例通过患者腹水、抗核抗体，抗ｄｓ—ＤＮＡ阳性，补体Ｃ。下降、肾功能受损等检查结果，符合１９８２年美国风湿病学会制定的ＳＬＥ诊断标准。此外，该患者元午后潮热、盗汗等结核中毒症状，入院后行腹部超声、胃镜、肠镜及盆腔ＣＴ等检查均未发现占位，肿瘤标志物（一），腹水找癌细胞（一）。故可初步排除心、肝、肾、肺结核病及肿瘤等导致的腹水。给予激素及免疫抑制剂行诊断性治疗１个月后症状缓解、腹水明显减少。腹部移动性浊音（一），双下肢浮肿消失，左胸腔积液全部吸收。确诊为ＳＬＥ。ＳＬＥ的基本病理变化是结缔组织的黏液样水肿。纤维蛋白性变性和坏死性血管炎。ＳＬＥ的血管炎尚可导致急性浆液纤维素性腹膜炎，后者约１０％的患者出现腹水。一般认为．ＳＬＥ患者伴有腹痛的腹水多继发于血管炎，免疫复合物和补体低，腹水液内含狼疮细胞。无痛性腹水可以继发于肾病综合征，充血性心力衰竭或肝硬化。预后多良好，激素治疗有效。７７８０次／ｍｉｎ．Ｒ２０次／ｍｉｎ．ＢＰ１３０／６０ｍｍＨｇ。神志清晰，营养中等．语言流利。无皮疹．元黄染及蜘蛛痣．浅表淋巴结（一）。心肺（一）。腹膨隆，未见静脉曲张，腹软．肝脾肋下未及，全腹轻压痛，移动性浊音（＋）。四肢关节无红、痛．双下肢轻浮肿。神经系统检查（一）．实验室检查：血ＷＢＣ４．８×１０。／Ｌ，Ｈｂ白（＋）ＩＥＳＲ５６１２．０ｇ／Ｌ｝尿蛋ｒａｍ／，ＣＲＰ４０ｍｇ／Ｌ．白蛋白２３ｇ／Ｌ，抗核抗体】ｌ３００，抗ｄｓ—ＤＮＡ弱阳性，补体Ｃ３７２１ｍｇ／Ｌ（下降），抗核提取物（ＳＳＡ）抗体阳性，球蛋白增高。肝炎标志物均（一），肿万方数据
