尊敬的班主任老师：
我因为需要请假(小时)，即从星期第节课开始至星期第节课结束。我已经通知我的监护人到学校门卫室接我。在我请假外出期间出现的一切问题的责任自己负责，请您审批。
请假人：年级班， 姓名：
班主任意见：班主任签字：
备注：学生离校时间：回校时间：(门卫人员填写)
20xx年月日
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