申请人：_________________，男。______年____月____日出生，汉族。籍贯。住址是公司职工。
被告：_________________公司。地址：_________________
法定代表人：_________________任职务
联系电话：_________________
请求事项：_________________
请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤工伤。
事实及理由：_________________
申请人是公司职工，______年____月____日被招入公司，担任工作，在______年____月____日上班时间，因为公司发生工作事故，，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院住院治疗，现已治疗了个月，花费医药费元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________人民法院
申请人：________________
_____________年_____月_____日
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