委托人：
受委托人：单位：
职务：电话：
受委托人：
委托人在与纠纷一案中委托以上受托人，担任其审诉讼代理人参与本案诉讼。
代理权限为：一般授权或特别授权
特别授权可代为立案、承认、放弃、变更诉讼请求、追加被告或第三人、调解，提起反诉、上诉、申请执行等权利。
二0XX年月日
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