反请求申请人：(姓名、性别、民族、出生年月日、工作单位、住址、等)。
反请求被申请人：(单位名称、地址及法定代表人或者单位负责人的姓名、职务等)。
仲裁反请求：
事实和理由：
证据和证据来源，证人姓名和住址：此致劳动争议仲裁委员会
反申请人：(签名或盖章)
日期：
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