委托人： 性别： 年龄：
住址： 电话：
受委托人：姓名： 职务：
工作单位： 电话：
姓名： 职务：
现委托上列受委托人在我与 因 纠纷一案中，作为我的 诉讼代理人。
代理人 的代理权限为：
委托人：(签名)
年 月 日
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