申请人：________________年龄：________________
性别：_________________住址：_____________
法人或者其他组织名称：_____________住址：_____________
法定代表人或者主要负责姓名：_____________职务：_____________
委托代理人：________________住址：_____________
被申请人：_____________住址：_____________
法定代表人或者主要负责人姓名：_____________职务：_____________
集体土地征收补行政复议申请书请求：_____________
事实根据和理由：_____________
此致
________________行政复议机关
(说明：本文书供当事人向作出征收社会抚养费决定或行政处罚决定的行政机关的上一级人口计生行政部门提出复议申请时使用)
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