( )食药许不决[ ]( )号
申请人：(姓名或者名称)
地址(住址)：
法定代表人(负责人)： ，职务：
你(单位)于 年 月 日向本机关提出的(行政许可事项名称) 申请，因(不予许可的具体理由) ，根据(法律、法规、规章名称)第 条第 款第 项的规定，本机关决定不予行政许可。
如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内，依法向(本级或者上一级主管部门)申请行政复议，也可以在三个月内直接向 人民提起行政诉讼。
(机关印章)
年 月 日
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