委托单位：_________法定代表人：_______，职务：____
受委托人：姓名：_______，工作单位：______职务：_____
姓名：________，工作单位：______职务：__________
现委托上列受委托人在我单位与________因_______纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人_______的代理权限为：_____________
代理人_______的代理权限为：_____________
委托单位：________(盖章)
____年__月__日
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